O que é a Reserva Ovárica e como evolui ao longo da vida

Falar de fertilidade feminina não é apenas falar de gravidez. É falar de tempo, de escolhas e de conhecimento. Na prática clínica, é possível perceber que muitos conceitos fundamentais da fertilidade, como a reserva ovárica, continuam a ser pouco compreendidos ou só surgem na consulta quando já existe dificuldade em engravidar.

Neste artigo, ajudamos-te a compreender melhor como o teu corpo evolui (e com ele a reserva ovárica), quais são os limites biológicos naturais e que opções existem para planeares o teu futuro reprodutivo de forma informada - quer estejas a tentar engravidar, ou quer ainda não sintas que seja o momento certo, mas queiras saber quais as tuas opções.

O que é, afinal, a reserva ovárica? 

A reserva ovárica refere-se ao número de óvulos disponíveis nos ovários num determinado momento da vida. É um conceito central na fertilidade feminina, que te ajuda a compreender como o teu potencial reprodutivo evolui ao longo do tempo.

Alguns pontos-chave:

• As mulheres nascem com todos os óvulos que irão ter ao longo da vida (por oposição aos homens, que produzem espermatozoides continuamente);
• Em média, estima-se que, no momento da primeira menstruação, existam cerca de 400.000 óvulos;
• Essa reserva é finita, ou seja, não se renova;
• Vai diminuindo de forma progressiva com a idade;
• Essa diminuição vai acelerando ao longo do tempo.

A redução da reserva ovárica é um processo natural, comum a todas as mulheres, que faz parte do funcionamento normal do corpo feminino e não deve ser encarado como um problema, mas sim como parte do ciclo reprodutivo.

Como é que a reserva ovárica diminui ao longo da vida? 

Em cada ciclo menstrual, vários óvulos entram em desenvolvimento, mas apenas um - na maioria das vezes - chega a ovular. Os restantes perdem-se, o que faz com que exista sempre consumo da reserva ovárica, quer nos ciclos regulares, quer em ciclos em que não ocorre ovulação – por exemplo, caso tomes a pílula.

Evolução da reserva ovárica com a idade e o impacto na fertilidade 

Como vimos, estima-se que existam cerca de 400.000 folículos nos ovários a partir da primeira menstruação, um número que vai diminuindo progressivamente ao longo dos anos. É por isso que, até cerca dos 30 anos, a probabilidade de engravidares de forma espontânea tende a ser mais elevada.

De acordo com a evidência científica disponível, ao fim de um ano de tentativas regulares, a probabilidade média de engravidar em cada idade de:

• Antes dos 30 anos: cerca de 85%
• Por volta dos 30 anos: cerca de 75%
• Aos 35 anos: cerca de 66%
• A partir dos 40 anos: cerca de 44%

Esta diminuição da fertilidade não ocorre de forma abrupta, mas progressiva. Resulta sobretudo do envelhecimento natural dos ovários, que afeta não só a quantidade, mas também a qualidade dos óvulos disponíveis. À medida que a qualidade ovocitária diminui, pode tornar-se mais difícil engravidar e aumentar o risco de alterações genéticas nos embriões.

Porém, estima-se que cerca de 10% das mulheres apresentem uma diminuição mais acelerada da reserva ovárica, o que pode levar a dificuldades reprodutivas ainda na faixa dos 30 anos e, em alguns casos, a uma menopausa  precoce.

Este processo, designado por diminuição da reserva ovárica, é diferente da menopausa e da insuficiência ovárica prematura e passa frequentemente despercebido numa fase inicial, já que muitas mulheres mantêm ciclos menstruais regulares e sentem-se, no geral, bem. 

Importa ainda reforçar que os 35 anos não representam um “prazo de validade”. São um marco biológico, cujo impacto varia de corpo para corpo. Algumas mulheres sentem este efeito mais cedo, outras mais tarde. Cada corpo tem o seu ritmo.

Fatores que podem influenciar a diminuição da reserva ovárica  

Nem sempre é possível identificar uma causa única para uma reserva ovárica baixa. Ainda assim, alguns fatores estão mais claramente associados a este processo e podem influenciar os resultados dos exames:

• Idade e genética: A idade é o principal fator associado à diminuição da reserva ovárica e reflete um processo biológico natural. A genética também influencia o ritmo a que essa diminuição ocorre ao longo da vida. 
• Estilo de vida: Fatores como o tabagismo, a obesidade ou o consumo excessivo de álcool têm sido associados, em alguns estudos, a alterações nos marcadores da reserva ovárica e a um maior risco de envelhecimento reprodutivo precoce.
• Contracetivos hormonais: Durante o uso de contracetivos hormonais (por exemplo, pílula, anel, etc.), pode observar-se:
• uma redução transitória dos valores da hormona anti-mülleriana (AMH) - uma hormona produzida pelos folículos dos ovários e utilizada como marcador da quantidade de óvulos disponíveis 
• menor contagem de folículos antrais.

Este efeito é considerado temporário e tende a reverter alguns meses após a suspensão do método, não estando associado a uma diminuição permanente da reserva ovárica.

Por tudo isto, a avaliação da reserva ovárica deve ser sempre integrada numa análise clínica global de forma a orientar decisões específicas - como a preservação da fertilidade ou o planeamento de tratamentos.

Para que serve e em que consiste a avaliação da reserva ovárica? 

Hoje, muitas mulheres chegam a uma consulta de fertilidade numa fase mais tardia da vida, em que é comum encontrar uma reserva ovárica mais baixa ou outros sinais de desafios na fertilidade.

A avaliação da reserva ovárica ajuda-te a:

• Enquadrar expectativas;
• Apoiar decisões ao longo do tempo;
• Planear o futuro reprodutivo de forma informada.

Estes exames não permitem prever, de forma isolada, se uma gravidez vai ou não acontecer, mas funcionam como ferramentas de apoio à tomada de decisões.

Como é feita a avaliação da reserva ovárica? 

A avaliação baseia-se sobretudo em dois instrumentos simples e complementares que oferecem uma visão da função ovárica naquele momento:

1 - Ecografia Ginecológica - É um exame fundamental na avaliação da fertilidade feminina e, muitas vezes, o primeiro passo para compreenderes como estão os teus ovários e o teu útero. Quando o propósito da ecografia ginecológica é avaliar a reserva ovárica, tem em conta que:

• Habitualmente é realizada no início do ciclo menstrual;
• Permite a contagem dos folículos antrais (pequenas estruturas nos ovários que contêm óvulos em desenvolvimento);
• Permite estimar a tua reserva ovárica naquele momento;
• Permite identificar alterações nos ovários e no útero e sinais sugestivos de condições que podem influenciar a fertilidade, como quistos, miomas ou endometriose.

Este exame fornece uma fotografia de um momento específico, e não uma previsão definitiva da tua fertilidade futura.

2 - Medição da Hormona Anti-Mülleriana (AMH) e relação com a reserva ovárica - É um dos principais marcadores utilizados na avaliação da reserva ovárica, e trata-se de uma análise realizada através de uma colheita de sangue. Importa saber que: 

• Este exame fornece informação sobre a quantidade de óvulos, mas não sobre a sua qualidade;
• Um valor de hormona anti-mülleriana baixo não significa que se trata de um caso de infertilidade;
• Um valor elevado não garante uma gravidez mais fácil.

A AMH não permite prever, de forma isolada, a capacidade de engravidar e deve ser sempre interpretada numa avaliação médica global. Um número isolado nunca conta a história toda.

Quando faz sentido e quando não é recomendável avaliar a reserva ovárica?

Pode ser útil: 

• quando existe dificuldade em engravidar;
• quando ponderas preservar a fertilidade para tentar engravidar mais tarde;
• antes ou após tratamentos que possam afetar os ovários, como a quimioterapia ou a radioterapia;
• no aconselhamento em fases de transição hormonal, como a peri-menopausa;
• na avaliação de situações clínicas específicas que possam comprometer a função ovárica.

Não deve ser usada: 

• como teste geral de fertilidade em quem não tem fatores de risco;
• para prever se vais conseguir engravidar naturalmente no futuro;
• como critério isolado para decisões reprodutivas.

Quando a reserva ovárica é baixa ou se encontra muito reduzida 

Receber a informação de que a tua reserva ovárica é baixa pode gerar ansiedade e uma sensação de urgência. Por isso, é importante compreenderes o que esta informação significa:

• Uma reserva ovárica baixa não quer dizer que a gravidez seja impossível: Significa que o número de óvulos disponíveis é inferior ao esperado para a tua idade. Em muitas situações, continua a existir ovulação e possibilidade de engravidar, sobretudo se fores jovem e a qualidade dos óvulos for boa. 
• Quando a reserva ovárica é muito reduzida ou se aproxima do esgotamento, o fator tempo torna-se mais relevante: Nestes casos, os limites biológicos tornam-se mais evidentes e a probabilidade de gravidez espontânea diminui. O acompanhamento médico especializado torna-se essencial para avaliar as opções disponíveis.

Mesmo com reserva ovárica baixa ou muito reduzida, existem diferentes opções a considerar, que devem ser avaliadas individualmente. Estas podem incluir:

• Tentativa de gravidez espontânea ou com apoio médico;
• Preservação da fertilidade, como o congelamento de óvulos - quando ainda existe margem para tal;
• Técnicas de procriação medicamente assistida.

Mesmo quando a reserva ovárica é muito reduzida ou está esgotada, continuam a existir alternativas para concretizar o desejo de parentalidade. É importante procurares acompanhamento médico especializado para avaliares as tuas opções.